|
آموزش - تعاریف هزینه ها در روکش اسناد بیمارستانی
تعاریف مربوط به اقلام اطلاعاتی که در داده پیام خدمات سلامت برای ارسال روکش اسناد بیمارستانی موجود می باشد در ادامه تشریح شده است. خطاهایی که مربوط به صحت سنجی پرونده در سپاس می باشد بر روی قواعد مشخصی فعال می باشد. تفسیر اشتباه از تعاریف مربوط به هزینه ها معمولا باعث ایجاد خطا در سپاس می گردد.
تعاريف هزينهاي موجود در سطوح خدمات:
· هزینه کل (TotalCharge): شامل کلیه هزینههای خدمات و موارد ارائه شده به بیمار میباشد که در صورتحساب درج میشود.
· سهم بیمه پایه (TotalBasicInsuranceContribution): مبلغی از صورتحساب است که مورد تعهد سازمان بیمهگر پایه میباشد. به عبارت دیگر مبلغی از صورتحساب است که از سازمان بیمهگر پایه جهت پرداخت به مرکز ارائه دهنده خدمت، درخواست میگردد
· فرانشیز بیمار: عبارت است از سهم پرداختی بیماران از خدمات مورد تعهد بیمه پایه که پس از کسر سهم بیمه از خدمات مورد تعهد بیمه پایه حاصل می شود.
· مبلغ در تعهد بیمه پایه:عبارت است از مبلغ کل در مورد یک خدمت که، مورد قبول سازمان بیمهگر است و همیشه این مبلغ کوچکتر از مبلغ کل صورتحساب می باشد.
· سهم بیمار (TotalPatientContribution):مبلغي است كه بيمار در هنگام تسويه حساب پرداخت مينمايد. اين مبلغ شامل سهم بيمار از خدمات مورد تعهد (فرانشیز) پس از كسر تمامي كسورات بعلاوه هزينه خدمات خارج از تعهد و مابه التفاوت پوشش بیمه با تعرفه های مصوب مي باشد.
· تعهدات بیمه تکمیلی: خدماتی که طبق قراردادهای بیمه تکمیلی با بیمه گزاران ، مورد تعهد بیمه تکمیلی است.
· سهم بیمه تکمیلی: مبلغی از صورتحساب است که بیمه مکمل بیمار بر اساس قراردادهای موجود تحت پوشش قرار میدهد.
· مابهالتفاوت ضریب هیآتعلمی تماموقت جغرافیایی: شامل تفاوت تعرفه تشویقی اعضای هیئت علمی تمام وقت جغرافیایی با تعرفه پایه خدمت ارائه شده به بیمار مراجعه کننده به مرکز ارائه خدمات بهداشتی درمانی میباشد.
· كا ترجيحي: تعرفه تشویقی جهت پزشکان ارائه دهنده خدمت در مناطق کمتر توسعه یافته میباشد که بر اساس درجه توسعه نیافتگی هر منطقه تعریف و اعمال می شود.
· سهم خارج از تعهد بیمه پایه و یارانه دولت: شامل هزینه های خدماتی است که به بیمار بستری ارائه شده است و خارج از تعهدبیمه پایه و برنامه تحول نظام سلامت میباشند.
· تخفیفات: هرگونه جبران هزینه ها از منابع بیمارستانی که تحت پوشش یکی از برنامه های تحول نظام سلامت و یا بیمه پایه و تکمیلی نمی باشد و صرفا جهت کمک به بیمار از سهم پرداختی بیمار کسر می شود.
· سهم يارانه دولت: شامل سهم حاصل از بستههای کاهش پرداختی بیمار بستری، برنامه تشویقی ماندگاری پزشکان در مناطق کمتر توسعه یافته، ارتقاء كیفیت هتلینگ، ترویج زایمان طبیعی و بیماران ویژه میباشد. که طی «مجموعه دستورالعمل های برنامه تحول نظام سلامت» در تاریخ 15/2/93 ابلاغ شده است و در کلیه بیمارستان های وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی لازم الاجرا است.
· سهم برنامهیکاهش پرداختی بیمار بستری: شامل هزینهی کاهش پرداختی مستقیم بیماران بستری (با ملیت ایرانی است، که واجد حداقل یک بیمه پایه می باشند،) به حداکثر 10% کل هزینه بستری است که در بیمارستانهای وابسته به وزارت بهداشت، درمان وآموزش پزشکی بستری و تحت درمان قرار گرفته اند. (بر اساس دستورالعمل مربوطه)
· سهم برنامه تشویقی ماندگاری پزشکان: شامل مبلغ حاصل از مابه التفاوت 3 كا و مابه التفاوت كا ترجيحي است که به پزشکان مستقر در مناطق کمتر توسعه یافته تعلق میگیرد.
· سهم ارتقاء كیفیت هتلینگ: شامل ارتقای کیفیت خدمات هتلینگ در همه بیمارستانهای تحت پوشش وزارت بهداشت،درمان وآموزش پزشکی باکسب حداقل رتبه استاندارد میباشد.
· سهم ترویج زایمان طبیعی: هزینههای مربوط به زایمان طبیعی است که در قالب برنامه طرح تحول نظام سلامت قرار میگیرد.
· مابه التفاوت هزینه بیماران در نظام ارجاع: شامل هزینهی کاهش پرداختی مستقیم بیماران مراجعه کننده در نظام ارجاع(با ملیت ایرانی است، که واجدحداقل یک بیمه پایه میباشند،) از 10% به حداکثر5% کل هزینههای خدمات ارائه شده به بیمار است. این مابه التفاوت در بسته کاهش پرداختی بیمار بستری قابل تعریف و پرداخت است.
· درصد سهم بیمار از خدمات در تعهد برنامه تحول: شامل آن درصد از سهم بیمار است که وی بابت خدمات تحت پوشش برنامه تحول نظام سلامت پرداخت می نماید.
شکل 1- شماي روابط هزينه ها
مواردي از قوانيني كه در شكل فوق صدق مي كند، عبارتست از:
• سهم بیمار = فرانشیز بیمار + باقیمانده
• سهم بیمار = مبلغ کل – (سهم بیمه پایه + سهم بیمه تکمیلی + مجموع سهم یارانه دولت + تخفیفات )
|